2.1. Ревматоидный артрит
Ревматоидный артрит (РА) - аутоиммунное ревматическое заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся хроническим эрозивным артритом (синовитом) и системным поражением внутренних органов
Патогенез
Классификация
Рабочая классификация ревматоидного артрита.
Основной диагноз:
- Ревматоидный артрит серопозитивный (М05.8);
- Ревматоидный артрит серонегативный (М06.0);
- Особые клинические формы ревматоидного артрита;
- синдром - елти (М05.0);
- болезнь - тилла у взрослых (М06.1).
- Ревматоидный артрит вероятный (М05.9, М06.4, М06.9).
Клиническая стадия:
- Очень ранняя: длительность болезни менее 6 мес.;
- Ранняя: длительность болезни 6 мес - 1 год;
- Развернутая: длительность болезни более 1 года при наличии типичной симптоматики;
- Поздняя: длительность болезни 2 года и более + выраженная деструкция мелких (III—IV рентгенологическая стадия) и крупных суставов, наличие осложнений.
Степень активности болезни:
- 0 - ремиссия (DAS28 < 2,6);
- I - низкая (DAS28 = 2,6-3,2);
- II - средняя (DAS28 = 3,3-5,1);
- III - высокая (DAS28 > 5,1).
Внесуставные (системные) признаки:
- Ревматоидные узелки;
- Кожный васкулит (язвенно-некротический васкулит, инфаркты ногтевого ложа, дигитальный артериит, ливедо-ангиит);
- Нейропатия (мононеврит, полинейропатия);
- Плеврит (сухой, выпотной), перикардит (сухой, выпотной);
- Синдром Шегрена;
- Поражение глаз (склерит, эписклерит, васкулит сетчатки).
Клинические варианты РА:
- олигоартрит крупных суставов;
- асимметричный артрит суставов кистей;
- серонегативный олигоартрит суставов кистей;
- мигрирующий нестойкий полиартрит.
По инструментальным исследованиям: Наличие или отсутствие эрозий: неэрозивный; эрозивный (данные рентгенографии, МРТ, УЗИ)
Рентгенологическая стадия (по Штейнброкеру):
- I - околосуставной остеопороз;
- II - околосуставной остеопороз + сужение суставной щели, могут быть единичные эрозии
- III - признаки предыдущей стадии + множественные эрозии+ подвывихи в суставах;
- IV - признаки предыдущих стадии + костный анкилоз.
Дополнительная иммунологическая характеристика - антитела к циклическому цитруллинированному пептиду (АЦЦП):
- АЦЦП - присутствуют (+).
- АЦЦП - отсутствуют (-).
Функциональный класс (ФК):
- I класс - полностью сохранены возможности самообслуживания, занятием непрофессиональной и профессиональной деятельностью.
- II класс - сохранены возможности самообслуживания, занятием непрофессиональной деятельностью, ограничены возможности занятием профессиональной деятельностью.
- III класс - сохранены возможности самообслуживания, ограничены возможности занятием непрофессиональной и профессиональной деятельностью.
- IV класс – ограничены возможности самообслуживания, занятием непрофессиональной и профессиональной деятельностью.
Этиология
Наследственная предрасположенность + внешние факторы, т.е. точно неизвестна
Диагностика
Для ранней диагностики ревматоидного артрита и направления на консультацию к врачу-ревматологу необходимо наличие следующих критериев:
- определяемая при осмотре припухлость хотя бы одного периферического сустава;
- положительный симптом «сжатия» кистей и/или стоп;
- утренняя скованность длительностью 30 минут и более.
Жалобы:
- боль, отечность, утренняя скованность преимущественно в мелких суставах кистей;
- затруднение сжатия кисти в кулак и боль у основания пальцев стоп при ходьбе;
- быстрая утомляемость;
- общее недомогание;
- потеря в весе;
- повышение температуры;
- улучшение состояния при приеме НПВП.
Анамнез: В анамнезе необходимо уточнить:
- продолжительность симптомов артрита;
- наличие и длительность утренней скованности;
- наличие «суточного ритма» боли в суставах с характерным усилением боли в ранние утренние часы;
- стойкость признаков симметричного поражения суставов;
- сведения о сопутствующей патологии, предшествующей и сопутствующей терапии, вредных привычках, которые влияют на выбор методов лечения и оценку ближайшего и отдаленного прогноза.
Клиника
Поражения суставов, наиболее характерные проявления в дебюте заболевания:
- Боль (при пальпации и движении) и симметричная припухлость (связана с выпотом в полость сустава) поражённых суставов.
- Снижение силы сжатия кисти.
- Утренняя скованность в суставах (длительность зависит от выраженности синовита).
- Ревматоидные узелки (редко, проявление системности заболевания). Наиболее характерные проявления - в развёрнутой и финальной стадиях заболевания.
- Кисти: ульнарная девиация, обычно развивающаяся через 1-5 лет от начала болезни; поражение пальцев кистей по типу «бутоньерки» (сгибание в проксимальных межфаланговых суставах) или «шеи лебедя» (переразгибание в проксимальных межфаланговых суставах); деформация кисти по типу «лорнетки».
- Коленные суставы: сгибательная и вальгусная деформация, киста Бейкера.
- Стопы: подвывихи головок плюснефаланговых суставов, тибиальная девиация, деформация большого пальца.
- Шейный отдел позвоночника: подвывихи в области атлантоаксиального сустава, изредка осложняющиеся компрессией спинного мозга или позвоночной артерии.
- Связочный аппарат и синовиальные сумки: тендосиновит в области лучезапястного сустава и кисти; бурсит, чаще в области локтевого сустава;
Внесуставные проявления. Иногда могут превалировать в клинической картине. Кардиоваскулярные и тяжелые инфекционные осложнения являются факторами риска неблагоприятного прогноза.
- Конституциональные симптомы: генерализованная слабость, недомогание, похудание, субфебрильная лихорадка.
- Сердечно-сосудистая система: перикардит, васкулит, раннее развитие атеросклероза.
- Лёгкие: плеврит, интерстициальное заболевание лёгких, ревматоидные узелки в лёгких (синдром Каплана).
- Кожа: ревматоидные узелки, утолщение и гипотрофия кожи; дигитальный артериит, микроинфаркты в области ногтевого ложа, сетчатое ливедо.
- Нервная система: компрессионная нейропатия, симметричная сенсорно - моторная нейропатия, множественный мононеврит, шейный миелит.
- Мышцы: генерализованная амиотрофия.
- Глаза: сухой кератоконъюнктивит, эписклерит, склерит, периферическая язвенная кератопатия.
- Почки: амилоидоз, васкулит, нефрит (редко).
Лабораторные
- ОАК;
- Биохимический анализ крови (АлТ, АсТ, общий белок и фракции, глюкоза, креатинин, холестерин):
- СРБ;
- РФ;
- АЦЦП.
Инструментальные
- Рентген, УЗИ суставов;
- МРТ кистей;
- ЭКГ, Эхокардиография;
- Рентгенография легких в двух проекциях.
Формулировка диагноза
Необходимо отразить:
- Основной диагноз,
- Клиническую стадию,
- Активность болезни,
- Внесуставные (системные) проявления,
- Инструментальную характеристику,
- Серопозитивность по АЦЦП,
- Функциональный класс,
- Осложнения.
Диф диагноз
Лечение
Немедикаментозное
- Избегать факторов, которые потенциально могут провоцировать обострение болезни (интеркуррентные инфекции, стресс и др.);
- Отказ от курения и приёма алкоголя;
- Курение может играть роль в развитии и прогрессировании РА. Выявлена ассоциация между количеством выкуриваемых сигарет и позитивностью по РФ, эрозивными изменениями в суставах и появлением ревматоидных узелков, а также поражением лёгких (у мужчин);
- Поддержание идеальной массы тела;
- Сбалансированная диета, включающая продукты с высоким содержанием полиненасыщенных жирных кислот (рыбий жир, оливковое масло и др.), фрукты, овощи потенциально подавляет воспаление, снижает риск кардиоваскулярных осложнений;
- Обучение пациентов (изменение стереотипа двигательной активности и др.);
- Лечебная физкультура (1 -2 раза в неделю);
- Физиотерапия: тепловые или холодовые процедуры, ультразвук, иглорефлексотерапия, лазеротерапия;
- Ортопедическое пособие (профилактика и коррекция типичных деформаций суставов и нестабильности шейного отдела позвоночника, ортезы, стельки, ортопедическая обувь);
- Санаторно-курортное лечение показано только больным в стадии ремиссии; На протяжении болезни необходимы активная профилактика и лечение сопутствующих заболеваний.
Медикаментозное
По стратегии «Лечение до достижения цели» (Treat To Target, T2T):
- Лечение должно быть персонифицированным;
- Лечение БПВПбазисные противовоспалительные препараты (или по-другому БМАРП - болезнь модифицирующие анти-ревматоидные препараты), в первую очередь Метотрексатом, должно начинаться как можно раньше, желательно в течение первых 1-6 месяцев от начала болезни («окно возможности»);
- Лечение должно быть максимально активным с быстрой эскалацией дозы Метотрексата до 25-30 мг/нед и последующим изменением (при необходимости) схемы лечения (в том числе комбинированная терапия) в течение 3-6 месяцев для достижения максимально возможного терапевтического эффекта;
- В случае недостаточной эффективности стандартной терапии базисными препаратами показано рациональное назначение генно-инженерных биолог. препаратов.
Дополнительно:
- Трамадол
- Фолиевая кислота
Другие
Хирургическое лечение:
- протезирование суставов;
- синовэктомия;
- артродез.
Показания к операции:
- сдавление нерва вследствие синовита или тендосиновита;
- угрожающий или совершившийся разрыв сухожилия;
- атлантоосевой подвывих, сопровождающийся неврологической симптоматикой;
- деформации, затрудняющие выполнение простейших повседневных действий;
- тяжёлые анкилозы или дислокации нижней челюсти;
- наличие бурситов, нарушающих работоспособность больного, а также ревматических узелков, имеющих тенденцию к изъязвлению;
- резистентные к лекарственной терапии синовиты, тендосиновиты или бурситы;
- значительное ограничение движений в суставе;
- тяжёлая деформация суставов.
Противопоказания к операции:
- свежий инфаркт миокарда (менее 3 месяцев);
- ОНМК (менее 3 месяцев);
- терминальные стадии сердечной и печеночной недостаточности.
Осложнения
- Вторичный системный амилоидоз.
- Вторичный остеоартроз
- Остеопороз (системный)
- Остеонекроз
- Туннельные синдромы (синдром карпального канала, синдромы сдавления локтевого, большеберцового нервов).
- Подвывих в атланто-аксиальном суставе, в т.ч. с миелопатией, нестабильность шейного отдела позвоночника
- Атеросклероз
- Осложнения лекарственной терапии
- Атланто-аксиальный подвывих